Você sabia que existem procedimentos estéticos em que o plano de saúde não pode negar cobertura? A Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) obrigam a cobertura para: cirurgias reparadoras, de reconstrução diante de câncer ou traumas, para correção de deformidades congênitas e procedimentos de natureza estética mas que comprometam as funções vitais do paciente.
Imagine a seguinte situação: a paciente enfrentou um câncer, teve que realizar a remoção da mama e precisou de uma cirurgia de reconstrução. Aí vem a dúvida? Para reconstruí-la, a consumidora precisa arcar com os custos de forma particular?
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, a cobertura deve sim ser autorizada pelo plano de saúde e a paciente não precisa arcar com esses custos. Isso se aplica tanto para realizar reconstrução, quanto para a simetrização contralateral da mama. Além disso, o procedimento que visa refazer o complexo aréolo-mamilar também deve ser coberto (Lei de Plano de Saúde, Lei nº 9.656/1998, artigo 10-A e § 3º).
O rol da ANS também autoriza cobertura para remoção da mama e colocação de prótese ou expansor, resultante de tumor. Mas em que outras situações o consumidor pode contar com a cobertura por parte do plano? A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também prevê a cobertura no caso de:
- Septoplastia cirurgia de desvio de septo quando compromete a respiração ou funções vitais;
- Gastroplastia que é a cirurgia bariátrica usada para redução de peso em pessoas obesas;
- Abdominoplastia realizada para eliminar o excesso de pele e gordura do abdômen em pacientes que passaram pela bariátrica;
No julgamento do Tema Repetitivo 1.069 pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), a Corte já definiu que as cirurgias reparadoras para remoção de pele (pós-cirurgia bariátrica), não são procedimentos de fim estético, e, portanto, devem ser cobertos pelos planos, sendo a recusa considerada abusiva.
Havendo dúvidas justificadas quanto ao caráter estético, o plano poderá nomear uma junta medica e arcar com custos dos honorários, sem que o consumidor perca o direito de ingressar com ação, caso o parecer seja desfavorável.
Lembre-se, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe as práticas abusivas e que negam direitos previstos em lei.
Os planos de saúde muitas vezes estabelecem em contrato obrigações abusivas ou vantagens exageradas, que poderão ser consideradas nulas de pleno direito (CDC, artigo 39, inciso V e artigo 51, inciso IV).
E o que fazer se ocorrer recusa do plano de saúde? Entre no site da ANS e pesquise se o procedimento ou cirurgia está previsto no rol: https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/procedimento.xhtml. Registre reclamação. Acione também o PROCON de sua cidade.
Se nada disso resolver, junte a negativa do plano e as reclamações e ingresse com ação na justiça. Lembre-se: se o procedimento é estético, mas compromete funções do corpo é preciso demonstrar isso ao juiz.
Ainda que a doença ou cirurgia não seja obrigatória pela lista da ANS, o juiz pode determinar a cobertura. Dica importante: o advogado poderá pedir uma liminar, justificando a urgência, para que a decisão seja analisada rapidamente.
Lute sempre pelos seus direitos!