O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou, nesta quinta (23/7), o relatório final do acidente com o avião da Voepass.
Segundo representantes do órgão, a cultura organizacional da operadora teve ‘um peso elevadíssimo’ para que a tragédia acontecesse.
Entenda o que realmente aconteceu no voo 2283.
Relembre o acidente
O voo 2283 da Voepass decolou de Cascavel, no Paraná, com destino ao Aeroporto de Guarulhos, mas caiu no bairro Jardim Florido, em Vinhedo, às 13h22 de 9 de agosto de 2024. 62 pessoas morreram no acidente.
A aeronave atingiu o quintal de uma casa em um condomínio. Nenhum morador em solo ficou ferido. Foi o pior acidente aéreo no país desde o desastre com o voo da TAM, em 2007.
Falhas da aeronave e da Voepass
O relatório final do Cenipa mostrou que, em voos no dia anterior ao acidente, o PS-VPB já havia apresentado falhas no airframe de-icing, sistema usado para remover o gelo que já se formou na estrutura externa do avião.
O procedimento correto da tripulação seria anotar a falha no diário de bordo para que o sistema fosse verificado. Porém, isso não aconteceu.
Mesmo assim, o avião poderia continuar as viagens com algumas restrições durante os próximos dias.
Nos dois voos do PS-VPB que antecederam o acidente, o sistema de degelo também foi acionado e não funcionou. Novamente, nenhuma das falhas foi relatada nos diários de bordo.
A tripulação que voava no momento do acidente sabia que o sistema não estava funcionando, já que, no voo anterior de Guarulhos para Cascavel, acionaram o degelo e notaram que ele não funcionava.
A partir disso e de outras investigações, o Cenipa concluiu que a cultura organizacional da operadora normalizava os desvios na aeronave.
Ao analisar um número maior de voos da operadora, o Cenipa notou que, muitas vezes, as aeronaves eram reparadas por auxiliares sem a supervisão de mecânicos especializados.
Representantes do órgão ressaltam que o acidente foi causado por diversos fatores contribuintes mas teve um “peso elevadíssimo da cultura organizacional”.
O momento do voo
Além das falhas do sistema de degelo, os limpadores de para-brisa da aeronave não estavam funcionando. Isso impedia decolagens e pousos em locais com previsão de chuva. Esse fator, por si só, poderia ter evitado que o PS-VPB realizasse o voo dessa rota, já que existia previsão de chuva nas cidades.
Durante o trajeto, as temperaturas previstas variavam entre 0ºC e -45ºC. A aeronave era certificada para realizar voo em condições de gelo, desde que os sistemas degelo estivessem funcionando e o check-list para gelo fosse feito. Não era o caso.
O avião decolou de Cascavel às 11h58 do dia 9 de agosto de 2024. Os pilotos ligaram o sistema de degelo pela primeira vez no voo às 12h15. Depois de 40 segundos, eles notaram que ele não estava funcionando.
O gelo diminui a velocidade da aeronave, aumenta a resistência do ar contra a fuselagem e diminui a sustentação, o que exige mais força dos motores. Durante o voo de cruzeiro, o alerta de velocidade baixa tocou oito vezes.
Uma dessas vezes aconteceu, inclusive, quando o comandante conversava com a torre sobre o pouso em Guarulhos. Em nenhum momento, a tripulação solicitou procedimento de emergência, mesmo com os alertas de velocidade e gelo da aeronave.
Às 13h20, o copiloto informa ao comandante que a aeronave está com muito gelo e tenta mais uma vez ligar o sistema de degelo. O piloto apenas afirma que ele não está funcionando.
Aos 49 segundos das 13h20, o avião faz uma curva à direita para aproximação do aeroporto e, durante o processo, perde altitude. Com isso, o piloto automático desliga e a aeronave se inclina para a esquerda.
Nesse momento, os pilotos tentam puxar totalmente os controles para a direita em busca do nivelamento. Quando o eixo pende para a direita, eles voltam o leme para a esquerda e assim sucessivamente.
Às 13h21m09s, toca o alerta de condição próxima ao estol, que é a perda de sustentação que acontece quando o fluxo de ar se separa da parte de cima da asa, fazendo a aeronave perder altitude rapidamente.
Durante o movimento em parafuso do avião, o relatório mostrou esforço dos pilotos no leme para recuperar o controle da aeronave, porém, já não haviam mais condições aerodinâmicas. Às 13h22m30s, o avião encontra o chão.
Fatores contribuintes do acidente
Segundo o Cenipa, além da cultura organizacional de baixa adesão aos princípios de segurança de voo, foram encontrados outros 18 fatores contribuintes para o acidente. Um deles foi a atuação dos pilotos nos controles, que contribuiu para a perda de aerodinâmica.
As condições meteorológicas, as conversas paralelas na cabine, a atitude de prosseguir o voo mesmo com falhas, a falta de manutenção, foram outros fatores que levaram ao acidente. O relatório final ainda mostrou que a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) estava ciente de que a Voepass não seguia todas as regras.