Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que planos de saúde não podem limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
O entendimento foi fixado pela 2ª Seção da corte ao julgar um recurso especial envolvendo o tratamento de uma criança diagnosticada com TEA.
Como o caso foi analisado sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.295), a tese passa a orientar decisões judiciais em todo o país.
Na prática, o tribunal considerou que a imposição de limites para sessões terapêuticas configura prática abusiva, por funcionar como um teto financeiro indireto ao tratamento.
Caso que levou a decisão ao STJ
A ação foi movida pela família de uma criança diagnosticada com TEA aos dois anos. O paciente recebeu prescrição para terapias contínuas, baseadas na ciência ABA, devido a dificuldades de fala e rigidez comportamental.
Em primeira instância e também no Tribunal de Justiça de São Paulo, a Justiça determinou a cobertura do tratamento, mas estabeleceu um limite de 18 sessões anuais com base em cláusula contratual.
A família recorreu ao STJ argumentando que a restrição prejudicaria o desenvolvimento da criança.
Limite de sessões é considerado abusivo
Relator do caso, o ministro Antonio Carlos Ferreira afirmou que limitar sessões de terapias como psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional viola a legislação que regula os planos de saúde.
Segundo ele, esse tipo de cláusula funciona como uma restrição financeira disfarçada, o que é proibido pela Lei nº 9.656/1998.
O ministro também destacou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já havia alterado suas normas em 2022 para retirar limites de sessões para pessoas com TEA.
Possibilidade de revisão médica
Apesar de proibir restrições automáticas, o tribunal ressaltou que operadoras ainda podem questionar indicações médicas em casos específicos.
Nessas situações, a regulação permite a formação de uma junta médica para avaliar divergências sobre o tratamento indicado.